Zahnbehandlung kann ins Geld gehen. Doch viele Patienten wissen gar nicht genau, was es an ZUSCHUSSMÖGLICHKEITEN gibt. Wir geben Tipps, wie man die Belastung im Rahmen halten kann
Von Ingo Bach
Beim Zahnarzt müssen Patienten für viele Leistungen zuzahlen. Warum? Wie setzen sich die Zuschüsse der Krankenkassen zusammen? Wo kann man sparen? Was ist, wenn das eigene Einkommen gering ist? Was sollte man bei einer eventuell günstigeren Behandlung im Ausland beachten? Im Nachfolgenden geben wir einige Hinweise, die in Zusammenarbeit mit der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) erstellt wurden.
WARUM WIRD NUR SO WENIG VON DEN KOSTEN ÜBERNOMMEN?
Zum einen zahlen gesetzliche Kassen nur einen Festzuschuss zum Zahnersatz von sechzig Prozent der Regelversorgung. Der Umfang dieser „Regelversorgung“ wird definiert als das, was auf Basis der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (dem Selbstverwaltungsgremium von Ärzten, Kliniken und Krankenkassen) als „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ gilt.
Zum anderen entscheiden sich viele Patienten in der Praxis auch auf Empfehlung ihres Arztes für eine Versorgung, die über das „medizinisch Notwendige“ hinaus geht, etwa weil ein Zahnersatz komfortabler ist oder ästhetischer. Diese Mehrkosten, die oft in den vierstelligen Bereich gehen können, müssen sie selbst tragen.
WIE BEZUSCHUSSEN DIE KASSEN DIE BEHANDLUNG BEIM ZAHNARZT?
Die Höhe der von den Kassen entsprechend der Diagnose gezahlten Festzuschüsse wird regelmäßig an Preissteigerungen angeglichen. Außerdem erhalten Versicherte, die jährliche Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt im Bonusheft nachweisen können, einen erhöhten Zuschuss. Ist das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos, erhöht er sich auf 70 Prozent. Nach zehn Jahren zahlen sie mit einem Festzuschuss von 75 Prozent den für die meisten gesetzlich Versicherten maximalen Zuschuss. Und es gibt eine Härtefallregelung für Versicherte, die wegen geringem Einkommen durch den Eigenanteil unzumutbar belastet würden. Dann tragen die Kassen die Gesamtkosten der „Regelversorgung“. Krankenversicherungen können auch freiwillig höhere Zuschüsse zum Zahnersatz leisten.
Wie viel Eigenleistung auf den Patienten zukommt, richtet sich danach, ob Patienten die lückenlose Dokumentation ihrer Kontrolluntersuchungen nachweisen können oder was im jeweiligen Behandlungsfall unter „Regelversorgung“ zu verstehen ist. Die Gesetzlichen Krankenkassen unterliegen bei der Definition dem Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuches V: Leistungen müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Bei Zahnersatz beteiligen sich die Gesetzlichen Krankenkassen mit einem „befundorientierten Festzuschuss“ an den Behandlungskosten. Das bedeutet, dass Versicherte zur Versorgung eines Befundes – etwa einer Krone für einen erhaltungswürdigen Zahn oder einer Brückenversorgung bei Zahnlücken – einen festen Zuschuss erhalten. Und das unabhängig davon, welche Versorgung sie tatsächlich wählen und welche Kosten letztlich entstehen. So gibt es für den Befund „zahnbegrenzte Einzelzahnlücke mit fehlendem Zahn“ einen bestimmten Festzuschuss, egal, ob die Lücke mit einer Brücke oder einem Implantat versorgt wird.
WARUM WIRD NUR SO WENIG VON DEN KOSTEN ÜBERNOMMEN?
Zum einen zahlen gesetzliche Kassen nur einen Festzuschuss zum Zahnersatz von sechzig Prozent der Regelversorgung. Der Umfang dieser „Regelversorgung“ wird definiert als das, was auf Basis der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (dem Selbstverwaltungsgremium von Ärzten, Kliniken und Krankenkassen) als „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ gilt.
Zum anderen entscheiden sich viele Patienten in der Praxis auch auf Empfehlung ihres Arztes für eine Versorgung, die über das „medizinisch Notwendige“ hinaus geht, etwa weil ein Zahnersatz komfortabler ist oder ästhetischer. Diese Mehrkosten, die oft in den vierstelligen Bereich gehen können, müssen sie selbst tragen.
WIE BEZUSCHUSSEN DIE KASSEN DIE BEHANDLUNG BEIM ZAHNARZT?
Die Höhe der von den Kassen entsprechend der Diagnose gezahlten Festzuschüsse wird regelmäßig an Preissteigerungen angeglichen. Außerdem erhalten Versicherte, die jährliche Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt im Bonusheft nachweisen können, einen erhöhten Zuschuss. Ist das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos, erhöht er sich auf 70 Prozent. Nach zehn Jahren zahlen sie mit einem Festzuschuss von 75 Prozent den für die meisten gesetzlich Versicherten maximalen Zuschuss. Und es gibt eine Härtefallregelung für Versicherte, die wegen geringem Einkommen durch den Eigenanteil unzumutbar belastet würden. Dann tragen die Kassen die Gesamtkosten der „Regelversorgung“. Krankenversicherungen können auch freiwillig höhere Zuschüsse zum Zahnersatz leisten.
Wie viel Eigenleistung auf den Patienten zukommt, richtet sich danach, ob Patienten die lückenlose Dokumentation ihrer Kontrolluntersuchungen nachweisen können oder was im jeweiligen Behandlungsfall unter „Regelversorgung“ zu verstehen ist. Die Gesetzlichen Krankenkassen unterliegen bei der Definition dem Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuches V: Leistungen müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Bei Zahnersatz beteiligen sich die Gesetzlichen Krankenkassen mit einem „befundorientierten Festzuschuss“ an den Behandlungskosten. Das bedeutet, dass Versicherte zur Versorgung eines Befundes – etwa einer Krone für einen erhaltungswürdigen Zahn oder einer Brückenversorgung bei Zahnlücken – einen festen Zuschuss erhalten. Und das unabhängig davon, welche Versorgung sie tatsächlich wählen und welche Kosten letztlich entstehen. So gibt es für den Befund „zahnbegrenzte Einzelzahnlücke mit fehlendem Zahn“ einen bestimmten Festzuschuss, egal, ob die Lücke mit einer Brücke oder einem Implantat versorgt wird.
WANN KANN DER ZAHNARZT LEISTUNGEN PRIVAT ABRECHNEN?
Wenn der Patient hochwertigere Materialien oder eine komfortablere Versorgung wünscht, kann der Eigenanteil deutlich höher werden. Denn alle Leistungen, die vom Patienten mit dem Zahnarzt privat vereinbart wurden, werden auf Basis der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ (GOZ) privat abgerechnet. Wenn etwa ein Loch in einem kariösen Zahn gefüllt werden muss, sieht die Regelversorgung außerhalb des Frontbereiches nur Amalgam oder Zement vor, keinen Kunststoff.
Vor Beginn der Behandlung müssen Arzt und Patient eine schriftliche Mehrkostenvereinbarung abschließen. Fehlt sie, kann der Zahnarzt die Vergütung dieser Leistung nicht verlangen.
WERDEN KASSENPATIENTEN VON IHREM ZAHNARZT AUSREICHEND AUFGEKLÄRT?
Die meisten Patienten kennen ihnen zustehenden Leistungen zwar dem Grunde nach, da jeder Zahnarzt verpflichtet ist, sie über Regelleistungen und alternativen Versorgungsmöglichkeiten aufzuklären. Das ist im Bürgerlichen Gesetzbuch geregelt. Dazu gehören in der Regel auch Informationen über Kosten, die nicht übernommen werden. Die UPD erfährt im Beratungsalltag aber oft, dass sich Patienten unvollständig vom Zahnarzt beraten fühlen. So wissen sie nicht, welche Leistungen sie wie oft in Anspruch nehmen können.
Auch gebe es Aufklärungsdefizite, wenn ein Zahnarzt Zusatzleistungen anbietet und die übernommenen Leistungen nicht im Vergleich erläutert. So sind etwa Kunststofffüllungen im sichtbaren Frontzahnbereich durchaus auf Kassenkosten möglich. Viele Patienten hätten in den letzten Jahren die Zuzahlungen stillschweigend akzeptiert, weil sie nicht ausreichend aufgeklärt wurden, so die UPD.
Eine Konsequenz ist, dass Patienten mit wenig Geld sich entweder gar nicht behandeln lassen oder sich zunächst beraten lassen (Adressen siehe Kasten) – etwa über den aufgestockten Festzuschuss, wenn sie unterhalb einer Einkommensgrenze liegen, oder über den sogenannten „gleitenden Härtefall“. Dieser greift, wenn das Einkommen nur knapp über der Härtefallgrenze liegt, aber dennoch 100 Prozent der Regelversorgung übernommen werden können. Die Berechnungsformel dafür ist kompliziert: Die Differenz zwischen der Einkommensgrenze und dem tatsächlichen Bruttoeinkommen, wird verdreifacht. Das ist der zumutbare Eigenanteil. Die Differenz zwischen diesem und dem Eigenanteil zahlt dann die Kasse zusätzlich zum Festzuschuss.
Doch gerade die Möglichkeit des gleitenden Härtefalles kennen viele Patienten nicht, heißt es bei der UPD.
WIE KÖNNEN PATIENTEN IHRE RECHTE UND IHNEN ZUSTEHENDE LEISTUNGEN BEKOMMEN?
• Private Zahnzusatzversicherungen sind sinnvoll, wenn sie nicht nur die von der Gesetzlichen bezuschussten Leistungen absichert, sondern auch hochwertige Füllungen, Inlays oder professionellen Zahnreinigungen. Laut UPD haben immer mehr Menschen eine solche Zusatzversicherung abgeschlossen.
• Bestehen Sie bei Ihrem Zahnarzt auf umfassende und verständliche Aufklärung, auch über zuzahlungsfreie Alternativen.
• Lassen Sie sich nicht von Ihrem Zahnarzt unter Zeitdruck setzen.
Wenn der Patient hochwertigere Materialien oder eine komfortablere Versorgung wünscht, kann der Eigenanteil deutlich höher werden. Denn alle Leistungen, die vom Patienten mit dem Zahnarzt privat vereinbart wurden, werden auf Basis der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ (GOZ) privat abgerechnet. Wenn etwa ein Loch in einem kariösen Zahn gefüllt werden muss, sieht die Regelversorgung außerhalb des Frontbereiches nur Amalgam oder Zement vor, keinen Kunststoff.
Vor Beginn der Behandlung müssen Arzt und Patient eine schriftliche Mehrkostenvereinbarung abschließen. Fehlt sie, kann der Zahnarzt die Vergütung dieser Leistung nicht verlangen.
WERDEN KASSENPATIENTEN VON IHREM ZAHNARZT AUSREICHEND AUFGEKLÄRT?
Die meisten Patienten kennen ihnen zustehenden Leistungen zwar dem Grunde nach, da jeder Zahnarzt verpflichtet ist, sie über Regelleistungen und alternativen Versorgungsmöglichkeiten aufzuklären. Das ist im Bürgerlichen Gesetzbuch geregelt. Dazu gehören in der Regel auch Informationen über Kosten, die nicht übernommen werden. Die UPD erfährt im Beratungsalltag aber oft, dass sich Patienten unvollständig vom Zahnarzt beraten fühlen. So wissen sie nicht, welche Leistungen sie wie oft in Anspruch nehmen können.
Auch gebe es Aufklärungsdefizite, wenn ein Zahnarzt Zusatzleistungen anbietet und die übernommenen Leistungen nicht im Vergleich erläutert. So sind etwa Kunststofffüllungen im sichtbaren Frontzahnbereich durchaus auf Kassenkosten möglich. Viele Patienten hätten in den letzten Jahren die Zuzahlungen stillschweigend akzeptiert, weil sie nicht ausreichend aufgeklärt wurden, so die UPD.
Eine Konsequenz ist, dass Patienten mit wenig Geld sich entweder gar nicht behandeln lassen oder sich zunächst beraten lassen (Adressen siehe Kasten) – etwa über den aufgestockten Festzuschuss, wenn sie unterhalb einer Einkommensgrenze liegen, oder über den sogenannten „gleitenden Härtefall“. Dieser greift, wenn das Einkommen nur knapp über der Härtefallgrenze liegt, aber dennoch 100 Prozent der Regelversorgung übernommen werden können. Die Berechnungsformel dafür ist kompliziert: Die Differenz zwischen der Einkommensgrenze und dem tatsächlichen Bruttoeinkommen, wird verdreifacht. Das ist der zumutbare Eigenanteil. Die Differenz zwischen diesem und dem Eigenanteil zahlt dann die Kasse zusätzlich zum Festzuschuss.
Doch gerade die Möglichkeit des gleitenden Härtefalles kennen viele Patienten nicht, heißt es bei der UPD.
WIE KÖNNEN PATIENTEN IHRE RECHTE UND IHNEN ZUSTEHENDE LEISTUNGEN BEKOMMEN?
• Private Zahnzusatzversicherungen sind sinnvoll, wenn sie nicht nur die von der Gesetzlichen bezuschussten Leistungen absichert, sondern auch hochwertige Füllungen, Inlays oder professionellen Zahnreinigungen. Laut UPD haben immer mehr Menschen eine solche Zusatzversicherung abgeschlossen.
• Bestehen Sie bei Ihrem Zahnarzt auf umfassende und verständliche Aufklärung, auch über zuzahlungsfreie Alternativen.
• Lassen Sie sich nicht von Ihrem Zahnarzt unter Zeitdruck setzen.
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• Verlangen Sie vom Zahnarzt einen genauen Voranschlag für die Kosten, die Sie selbst tragen sollen, sowie eine detaillierte Laborkostenrechnung.
• Unterschreiben Sie alle Dokumente wie den Heil- und Kostenplan oder Aufklärungsbögen erst, wenn Sie diese verstanden und keine Fragen mehr haben.
• Holen Sie sich eine Zweitmeinung.
WIE KANN MAN BEIM ZAHNERSATZ SPAREN?
• Es lohnt sich oft, Vergleichsangebote unterschiedlicher Zahnarztpraxen einzuholen oder mit dem eigenen Zahnarzt über die Kosten zu sprechen.
• Günstigere Behandlungen kann man in einer Universitäts-Zahnklinik wie der Charité erhalten, wenn sie Teil der Zahnarztausbildung sind. Fortgeschrittene Zahnmedizinstudenten behandeln dort unter Aufsicht erfahrener Zahnmediziner.
• Sparen kann auch, wer seinen Zahnersatz in einem Labor im Ausland anfertigen lässt. Das ist zulässig, solange die Patienten darüber informiert sind. Dabei sollte schriftlich vereinbart sein, in welchem Land der Zahnersatz angefertigt wird und dass das Material den in Deutschland geltenden Normen entspricht. Die Gewährleistung sollte geregelt sein, besonders die Frage, ob für Reklamationen und Garantieleistungen ein Zahnarzt in Deutschland als Ansprechpartner fungiert. Dem Patienten sollte klar sein, dass eventuelle Nachbesserungen und Reparaturen mit einem hohen Zeitaufwand einhergehen können.
• Findet die gesamte Behandlung im Ausland statt und sollen die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland den Festzuschuss übernehmen, muss der Kasse vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden, der den in Deutschland gültigen Anforderungen entspricht. Bei der Behandlung im Ausland bekommt man im Mängelfall keine Unterstützung durch die Kasse und muss sich möglicherweise in einem fremden Rechtssystem um sein Recht streiten.
• Unterschreiben Sie alle Dokumente wie den Heil- und Kostenplan oder Aufklärungsbögen erst, wenn Sie diese verstanden und keine Fragen mehr haben.
• Holen Sie sich eine Zweitmeinung.
WIE KANN MAN BEIM ZAHNERSATZ SPAREN?
• Es lohnt sich oft, Vergleichsangebote unterschiedlicher Zahnarztpraxen einzuholen oder mit dem eigenen Zahnarzt über die Kosten zu sprechen.
• Günstigere Behandlungen kann man in einer Universitäts-Zahnklinik wie der Charité erhalten, wenn sie Teil der Zahnarztausbildung sind. Fortgeschrittene Zahnmedizinstudenten behandeln dort unter Aufsicht erfahrener Zahnmediziner.
• Sparen kann auch, wer seinen Zahnersatz in einem Labor im Ausland anfertigen lässt. Das ist zulässig, solange die Patienten darüber informiert sind. Dabei sollte schriftlich vereinbart sein, in welchem Land der Zahnersatz angefertigt wird und dass das Material den in Deutschland geltenden Normen entspricht. Die Gewährleistung sollte geregelt sein, besonders die Frage, ob für Reklamationen und Garantieleistungen ein Zahnarzt in Deutschland als Ansprechpartner fungiert. Dem Patienten sollte klar sein, dass eventuelle Nachbesserungen und Reparaturen mit einem hohen Zeitaufwand einhergehen können.
• Findet die gesamte Behandlung im Ausland statt und sollen die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland den Festzuschuss übernehmen, muss der Kasse vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden, der den in Deutschland gültigen Anforderungen entspricht. Bei der Behandlung im Ausland bekommt man im Mängelfall keine Unterstützung durch die Kasse und muss sich möglicherweise in einem fremden Rechtssystem um sein Recht streiten.
Adressen
Beratung am Telefon
patientenberatung.de (Homepage der unabhängigen Patientenberatung) Beratung unter Gratis-Rufnummer 0800 011 7722 (Mo-Fr 8-20 Uhr, Sa 8-16 Uhr)
kostenfalle-zahn.de (Beratungsseiten der Verbraucherzentralen)
zaek-berlin.de/patienten/patientenberatung.html (Beratungsseiten der Zahnärztekammer Berlin) Telefonische Patientenberatung: 030 8900 4400 (Mo, Mi, Do 9-15 Uhr, Di 9-18 Uhr, Fr 9-13 Uhr
kostenfalle-zahn.de (Beratungsseiten der Verbraucherzentralen)
zaek-berlin.de/patienten/patientenberatung.html (Beratungsseiten der Zahnärztekammer Berlin) Telefonische Patientenberatung: 030 8900 4400 (Mo, Mi, Do 9-15 Uhr, Di 9-18 Uhr, Fr 9-13 Uhr
I.B.
Foto: Mauritius Images
Erschienen im Tagesspiegel am 10.07.2021
Erschienen im Tagesspiegel am 10.07.2021